2023-06-28 07:48:27 来源 : 智慧保
长期困扰保险公司的数据缺失、信息不对称问题有望得到解决。
『A智慧保』从业内证实，医保与商保将“破壁”。日前，国家金融监管总局与国家医保局就推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议向各省级医保局征求意见。
商业保险是基本医疗保险的重要补充，也是多层次医疗保障体系中的重要一分子。此前医保与商保信息互通早有讨论，在数据要素不断放开的大背景下，近年数据信息共享持续推进，标志性事件包括2021年12个城市启动医保个人信息授权查询和使用试点、2022年全国统一医保信息平台建成等。
(资料图片仅供参考)
本次意见稿进一步“对症下药”，拟定了商保和医保信息共享的五大领域，基本覆盖了历史全量数据和个体实时数据。受访人士对『A智慧保』表示，前者对险种定价有意义，后者对核保核赔有意义。而这又或成为健康险“风控难”乃至“盈利难”能够破局的关键，并将为商业健康险产品创新提供土壤，同时为医保支付分担压力。
从意见稿内容看，两部门拟定了商保和医保信息共享的五大领域：
通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享；通过基本医保和商业健康险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享；通过基本医保及商业健康险历史数据汇总分析的信息共享；通过基本医保和商业健康险在定点医药机构支付结算情况的信息共享；通过基本医保参保报销和商业健康险投保理赔情况的信息共享。
可以看出，信息共享领域基本覆盖了历史全量数据和个体实时数据。远盟康健副总裁袁野对『A智慧保』表示，医保数据具体有两方面价值，历史全量数据对险种定价有意义，个体实时数据对核保和核赔有意义。
在合作形式上，意见稿明确，根据保险公司和银行等金融机构、各级医保部门及相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康险信息平台、国家医保信息平台，通过“总对总”对接，以适当的方式进行信息共享。
两部门还给出“时间表”：计划在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善且技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据。也就是说，这一信息共享机制拟于2025年底前落地。
这是近年医保医疗信息共享的又一里程碑。『A智慧保』梳理公开资料发现，在数据要素不断放开的大背景下，近年数据信息共享正在加速推进。
2019年以来，有关部门先后印发多份文件，推动医保医疗信息横向纵向交换，其中“横向”指国家医保局与人社部、卫生健康、税务等部门以及医院、药店、银行、商保机构等单位信息交换，“纵向”指国家、省、市、县、乡互联互通；2021年9月，12个城市启动医保个人信息授权查询和使用试点，发挥医保数据资源的作用，为群众在办理商保投保、理赔申请等手续时提供便利；2022年上半年，全国统一医保信息平台建成，解决了数据分散、数据标准不统一等问题，架起了覆盖全国的医保结算“高速公路”，且所有统筹地区均可实现跨省异地就医线上备案。
就在一个月前（5月18日），国家医保局副局长黄华波出席国新办发布会时表示，在厘清基本医疗保险与商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取了一些措施，来助力商业医疗保险发展，“着力推动信息共享”就是三个着力点之一。他透露，下一步将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗险协同发展、互补互促的适宜路径与有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。
信息互通之所以如此重要，是因为这对于商业保险风险管理、优化理赔具有重大意义。在此前很长一段时间里，信息不对称带来的诸多问题困扰着保险公司。
骗保就是问题之一，健康险、车险都是“重灾区”。“开发适当的健康险产品相对容易，但投保人、医疗机构与保险公司三方之间的利益冲突却难以协调和管理，容易导致医疗费用失控。”有业内人士曾举例称，如医生是否根据患者的实际需要提供诊断治疗、患者医疗消费是否合理、是否带病投保等，保险公司多受限于专业技术或运营成本，很难逐一验证，导致经营风险很大。
除了健康险关系中的三方并非同一利益主体，广发证券团队进一步指出，三方之间信息不对称，也是商业健康险市场存在大量道德风险和逆向选择的主因。
针对保险欺诈，原银保监会曾开展“反保险欺诈专项行动”，开展行动的两年内，全国保险业向公安机关移送欺诈线索2.8万余条，公安机关立案千余起，涉案金额近6亿元，抓获犯罪嫌疑人近2000人。足见欺诈案件之多。
由于数据不足，还会导致健康险综合成本率高企，以及健康险面临“盈利难”。翻阅保险公司财报，不少公司短期健康险的综合成本率甚至高于车险，且连续几年承保亏损。
“盈利难的主因就在于保险公司与投保人群之间的信息不对称。”有保险公司人士坦言。国内商业保险公司游离在社保之外，苦于数据缺失，保险公司尝试过以提价策略应对，但容易导致恶性循环，即保险价格越高，健康人群购买意愿越弱，而留下来的人群逆选择风险更大。此外，保险公司还开展过产品策略，以“保险+医疗服务”来缓解逆选择，即在医疗服务上加大布局，降低投保人患病风险，这也是为何许多健康险公司布局医疗产业。
“若意见稿最终落地，对打破基本医保与商业健康险之前信息孤岛是不言而喻的。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，这是对我国多层次医疗保障制度的重大完善。有业内人士对『A智慧保』特别指出，如果意见稿最终实行，对数据积累不多的小公司在产品开发方面更为利好。
随着人口老龄化加剧、居民健康保障意识提升，近年健康险市场持续火热，就短期健康险而言，目前已是财险公司仅次于车险的第二大险种，近些年在市场上涌现出百万医疗险、惠民保等“网红”产品。不过，由于产品与服务同质化明显，这背后就与数据缺失有关。
“从疾病产生机理到疾病预防，从疾病治疗到康复，整个闭环的数据都是缺失的。没有数据就无法定价，没有定价就没有产品。”一家头部健康险公司高管直言。
打通医保数据将为商业健康险产品创新提供土壤。东吴证券团队认为，若医保数据共享放开，有望在产品开发和精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。
“面向慢病人群的险种，因为信息不对称，核保难度大，所以精算定价要有充分的余量对冲未知风险。如果医保可以随时对接核保基线数据，精准开发产品，保费就会降下来。商业保险行业进入非标人群保险的风控难题有效解决，保险公司会把风险管理的重点放在健康风险的主动管理上，引导更多的预防性健康消费以及防止二次入院的预防性护理和预防性康复上，形成以健康管理为理念的新的健康保险设计逻辑，进入一个更广泛的保险消费市场。”袁野说道。
不仅如此，商业健康险的进一步发展及多层次医疗保障体系的完善，也将为医保支付分担压力。国家医保局年初在回复全国人大代表建议时表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，2021年结余率仅为4.4%，个别省份甚至出现基金赤字。对此，国家医保局近年相继开展医保支付方式改革、医保药品目录准入谈判和集采等工作，为医保“减负”。
“社会保险存在的意义是促进化解社会矛盾，随着社会发展日趋多元化，必然会提出多层次诉求。我们要遵循的原则是社会保险保基本，商业保险及互助慈善等补充性保障体系要作为国家战略性安排，以多层次的保障体系解决多元化的需求。”国家医疗保障局原副局长陈金甫近期在一场公开活动中称。
在医保与商保信息“破壁”过程中也需要注意一些问题，比如机构间数据指标的通用性、数据安全等。袁野还提到，信息互通对第三方非常利好，但提高了对保险公司专业能力的要求，例如是否真正可以管理健康风险、如何通过初级保健和基础诊疗场景很好地实施风险管理，这些都需要关注。
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